Vaccinazioni? Non fate di tutta l’erba un fascio!

Quello che vorrei ricordare sopratutto a me è che quando parliamo di vaccinazioni non possiamo e non dobbiamo mai generalizzare, perché i vaccini sono tutti diversi: diversi per composizione, per tipologia, adiuvanti, preparazione, nonché per i possibili effetti indesiderati e collaterali, come diversi nell’efficacia, nella somministrazione e nel numero di dosi.

28 marzo 2010

Più andiamo avanti nella lotta contro le malattie infettive attraverso le vaccinazioni (in medichese diciamo “vaccinoprofilassi attiva”), più esse diminuiscono, più aumenta il benessere dei nostri bambini occidentali. Parallelamente però, proprio perché le malattie non le vediamo più, aumentano anche i dubbi e le perplessità sulla necessità e la bontà della pratica vaccinale. Questo atteggiamento, talvolta eccessivamente critico, è legato a varie condizioni: da una parte, come già sottolineato, alla riduzione epidemiologica di alcune malattie quasi debellate (come la poliomelite) per le quali ci domandiamo perché ancora vaccinarsi; dall’altra alla comparsa di nuovi vaccini contro malattie serie seppur rare che ci pongono dubbi e perplessità sul loro utilizzo.
Quello che vorrei ricordare sopratutto a me, è che quando parliamo di vaccinazioni non possiamo e non dobbiamo mai generalizzare, perché i vaccini sono tutti diversi: diversi per composizione, per tipologia, adiuvanti, preparazione, nonché per i possibili effetti indesiderati e collaterali, come diversi nell’efficacia, nella somministrazione e nel numero di dosi. Ma allora cosa dobbiamo chiederci quando siamo invitati a valutare se sottoporci o sottoporre i nostri figli ad una vaccinazione? 
Dobbiamo partire dalla conoscenza dei suoi benefici, ma anche dei costi di quel intervento vaccinale, per poi porre le varianti sui due piatti di una bilancia. Questo perché una cosa è certa: se ci sono benefici, dall’altra ci potranno essere anche rischi, quindi costi che non sono uguali per ogni vaccinazione, ma variano a seconda del tipo di vaccino e di altre variabili e che pure dovremmo andare a prendere in esame, come per esempio l’età e lo stato di salute dell’individuo da vaccinare.
Facciamo un esempio molto chiaro. Il morbillo. E’ una malattia altamente diffusiva (tasso di contagiosità 95%), il che significa che quasi tutti coloro che vengono a contatto con un malato hanno il rischio di sviluppare la malattia. Secondo: chi contrae la malattia ha un rischio relativamente basso di sviluppare complicanze (il che non significa rarissimo), rischio che si aggira nel nostro caso sul 10-15%. Ma, se alcune sono complicanze superabili dovute a superinfezioni batteriche lievi (otiti, laringiti, polmoniti), altre sono certamente più serie come l’encefalite che colpisce 1 bambino su 1000 con danni permanenti in circa la metà dei casi, senza contare che il morbillo rimane pur sempre responsabile di un numero di decessi pari a 30-100 individui ogni 100.000 persone colpite. 
Dall’altra parte della bilancia ci sono i rischi della vaccinazione, i cosiddetti effetti collaterali (che non sono gli effetti indesiderati, cioè sgraditi come la febbre, l’eruzione, il dolore nel punto di inoculo), ma gli eventi avversi che, nella vaccinazione del morbillo, - tra cui i più significativi - si aggirano su 2-4 casi su 10.000 vaccinati per la piastrinopenia (un abbassamento delle piastrine con successivi problemi coagulativi), fino allo shock anafilattico (gonfiore della bocca, difficoltà del respiro, pressione bassa e shock) e che si aggira su circa 1 caso ogni milione di somministrazioni (Department of Healt and Humnan Service Center for Disease Control and Prevention CDC. 13/03/2008), anche se nessuna reazione fatale è mai stata segnalata in letteratura (Khakoo G.A., Lacck G. Guidelines for measles vaccination in egg-allergic children. Clin Exp Allergy 2000;30:288-293 - Department of Healt. Healt Protection Agency. Immunisation against infectious disease 2006. “The Green Book”. Uptade 2006). 
Ora, appare chiaro che la vaccinazione contro il morbillo è una vaccinazione veramente importante, perché la bilancia si sposta notevolmente a favore dei benefici.
C’è poi da dire che una campagna vaccinale è veramente significativa non solo quando si propone di proteggere il singolo soggetto o comunque la collettività per una malattia importante (cioè altamente diffusibile, gravata da alta percentuale di complicanze, non curabile), ma quando va a sviluppare anche un progetto a lungo termine di eradicazione della malattia. Per capirci è quanto accaduto con il Vaiolo, il grande morbo, che causava il 30% di decessi e si contrapponeva al piccolo morbo che appunto chiamammo Morbillo). 
Grazie al sacrificio di tutti noi nati prima del 1977 e che portiamo ancora la cicatrice di una brutta vaccinazione sul braccio o la gamba, il grande morbo è stato sconfitto! Non sapendo più dove attecchire il virus è scomparso e la malattia debellata. Oggi i nostri figli non sono più sottoposti a questa vaccinazione e non conosceranno mai più una così brutta malattia infettiva.
Ma con l’avvento della tecnologia oggi sembra sempre più facile produrre nuovi vaccini per malattie infettive (e non solo!), cosicché nell’ultimo decennio è cominciata una vera e propria corsa alla realizzazione di inoculi nuovi.
Il problema è che ci stiamo dirigendo verso strade sempre più complesse e articolate, dove i famosi piatti della bilancia non si comprende sempre bene dove pendono, così come i benefici personali e di comunità non si riescono più a valutare con chiarezza, e questo porta noi tutti in una situazione di disorientamento e difficoltà nel valutare i costi e i benefici di una vaccinazione.
Basti pensare al “vaccino contro la meningite”, così impropriamente definito perché conferisce protezione contro uno dei tanti germi che possono provocare anche meningite: lo pneumococco. 
Ora, senza addentrarmi su una questione che ho già affrontato in una pagina del mio sito riportando pedissequamente un articolo del medico giornalista Silvia Bencivelli - che condividevo e condivido tutt’oggi - a distanza di sei anni cominciamo a leggere in letteratura quello che si poteva immaginare e cioè che vaccinare per 7 sierotipi di pneumococco (cioè 7 fratelli della stessa famiglia che più frequentemente causano infezione nell’uomo) lasciando in giro il resto, ha fatto sì che si avessero riduzioni assolute e significative dei casi di polmonite e meningite (in particolare da ceppi contenuti nel vaccino), ma condizionando l’emergenza di malattie invasive da ceppi non vaccinali e la virulentazione (cioè l’aumento della capacità di dare malattia) di ceppi in precedenza ritenuti poco aggressivi (Ventura A., Pneumococchi che continuano a ridersela della vaccinazione, La pagina gialla di Medico e Bambino 1/2010 pag. 11 - Hendrikson DJ. et al. Pediatr Infect Dis J 2008;27:1030-2 - Roxburgh CS. et al. Arch Dis Child 2008;93:316-8 - Su-Ting T, et al. Pediatrics 2010;125:26-33)
E così, per un medico di trincea come me - capirete bene! - diventa oggi sempre più difficile rispondere ai vostri quesiti e dubbi sul complesso tema “vaccinazioni”, senza essere superficiali, laddove in scienza e coscienza dovrei azzardare risposte che siano il meglio per i nostri figli e la comunità intera.

E giungiamo a parlare di uno degli ultimissimi new entry nell’ormai vasto mondo dei vaccini. E lo faccio senza troppi zirigori e richiami alla letteratura, buttando giù il mio pensiero sulla vaccinazione anti-papillomavirus, nota al pubblico come “vaccinazione per il tumore dell’utero” (D’Errico R. Vaccinazione anti-papillomavirus, Medico e Bambino, 14, 1/2010 ). 

Il Ministero sta bombardando le famiglie italiane con la sua lettera di presentazione (almeno così è da me a Napoli), nella quale invita le bambine dodicenni a vaccinarsi, facendo credere alle famiglie che si tratti di “una cosa molto importante” per il bene del singolo e della comunità.
I genitori sono molto spaesati e come sempre chiedono consiglio e chiarimenti a noi, i loro pediatri di famiglia.
Le nostre comunità scientifiche sono divise, si esprimono poco e tutto mi sembra proceda soffusamente come un boccone da dover buttar giù perché ormai tutto è avviato e così… si prosegue.
Alcuni tra noi pediatri (almeno per quello che mi riferiscono i genitori) dicono un secco “no!”; altri dicono “sì, certo!”… i ginecologi (sempre come da loro riferito) dicono “sì!”. Nessuno o forse pochi spiegano loro un bel niente, laddove di cose da dire ce ne sarebbero tante e consensi informati da firmare ben compresi altrettanto.
Ora dico la mia.
Potrei anche essere d’accordo con l’utilità della vaccinazione (con i dovuti punti interrogativi che ci sono), ma sono fortemente in disaccordo per mille motivi e soprattutto perché viviamo numerose altre priorità in pediatria sottaciute.
Stanno spendendo una barca di denaro nostro per una campagna che non sapremo mai se potrà essere veramente fruttuosa e questo perché:
1. per portare frutto dovrebbero essere vaccinate tutte le bambine e le giovani adulte ed io non credo che questo accadrà mai!;
2. per essere fruttuoso dovremmo sapere se i benefici saranno superiori ai suoi effetti collaterali a breve e a lungo termine e soprattutto se l’immunizzazione a lungo termine sarà sufficiente con sole tre dosi (“Sarà importante lo studio degli aspetti su cui è ancora necessario raccogliere ulteriori informazioni quali l’efficacia e la sicurezza a lungo termine” – PreGio: un progetto nazionale di ricerca per la prevenzione del carcinoma della cervice uterina, CENESPS Istituto Superiore di Sanità, Vaccinare oggi, 12/2009, pag.3. );
3. dovremmo chiarire bene ai genitori e alle ragazze che essere vaccinati non le rende sicuramente protette dal tumore al collo dell’utero e questo perché il vaccino non ha una protezione del 100%; ci sono tanti sierotipi incriminati; ci sono cause non infettive e poi bla-bla-bla;
4. per essere fruttuoso sulla comunità dovremmo continuare a vaccinare per decenni ed io non credo che ciò accadrà mai, perché la spesa di questo vaccino è veramente esagerata e sono certo che non saremo in grado di sostenere a lungo termine questo impegno;
5. al riguardo - ma non voglio suggerire niente a nessuno né fare il moralista – vorrei solo ricordare che il Prof. Albert Bruce Sabin per far sì che tutti i bambini potessero beneficare del vaccino contro la poliomielite da lui creato, rinunciò a brevettarlo consentendone la diffusione anche fra i poveri senza speculazioni economiche. Oggi, grazie a Sabin e al suo grande dono la polio può considerarsi quasi debellata;
6. per essere fruttuoso il vaccino bisognerebbe che raggiungesse tutti, anche i poveri che non hanno una cassetta di posta dove far pervenire una lettera-invito e dove per definizione non si ricorre mai alla medicina di base e ai consultori e dove forse i fattori di rischio sono molto più alti;
7. per essere fruttuosa la campagna dovrebbe apparire ben chiaro che mai e poi mai potremo abbassare la guardia sulla prevenzione e che solo l’associazione pap-test e vaccino potrebbe conferire una protezione veramente alta e significativa, ma il rischio di far prevalere l’idea che vaccinazione = protezione dal tumore = nessuno screening, è - a mio parere - molto alto.

      E infine fatemelo dire. A tutte le mamme che oggi mi hanno consultato sulla questione vaccino anti-papillomavirus ho chiesto: «Signora fino ad oggi vi ha mai raggiunto qualcuno con una telefonata, una lettera, un avviso, un contatto per invitarvi a praticare un pap-test e una mammografia?». La risposta – almeno per quel che riguarda i tre distretti a me adiacenti a cui afferiscono i miei pazienti – è stata nel 100% dei casi: «No! Mai nessun invito!».
     Ora, mi dico un po’ innervosito – anzi senza un po’ - :  caspita! Con quella valanga di denaro pubblico che stiamo usando avremmo potuto permetterci di contattare telefonicamente tutte le donne in età fertile; avremmo potuto prelevarle singolarmente con un taxi e accompagnarle al consultorio più vicino, farle praticarle un pap-test e una mammografia, offrire loro una colazione al bar per poi riaccompagnarle a casa; dopo 15 giorni avremmo potuto incaricare un corriere espresso per recapitare fino a casa il referto e nel caso il risultato del test di screening fosse risultato positivo le avremmo potute ricontattare per invitarle ad una visita di controllo. 
Tutto questo, a mio avviso, sarebbe costato molto ma molto meno di quanto ci costa oggi questa campagna vaccinale, con la certezza assoluta di raggiungere tutte le donne in età fertile e identificare tutte le lesioni precancerose o displasiche di un tumore a lenta evoluzione.
Stupisce – ahimè! – che questo approccio così semplice e fortemente significativo per abbattere l’incidenza del cancro dell’utero e della mammella non sia stato pensato e attuato da nessuno. 
Permettetemi allora di essere critico e diffidente, ma è difficile non pensare al peso delle ipotetiche pressioni che l’industria del farmaco possa aver avuto sulle decisioni dei politici riguardo a questo vaccino e alla sua campagna. Mi conforta ancora una volta che esistano però persone obiettive e libere da ogni condizionamento, come la nota collega vaccinologa Luisella Grandori dell’Associazione Culturale Pediatri, che in una sua breve disamina sul tema, al riguardo delle ipotetiche pressioni dell’industria, ebbe così a concludere: “Vi sono buoni motivi per credere che tutto questo non sia stato irrilevante”.
E allora, tutti noi medici che un giorno abbiamo alzato la mano destra giurando di svolgere la nostra professione in scienza e coscienza, che cosa dovremo o dovremmo mai rispondere a questi genitori che ci chiedono lumi e consigli confidando ciecamente in noi? 

Raffaele D’Errico, pediatra