Enuresi: la pipì a letto

Mia figlia ha ora 4 anni e da quest'estate le abbiamo tolto il pannolino durante la notte. Inizialmente è stato molto difficile per lei, ma da fine settembre sembrava che la maggior parte delle volte riuscisse a controllare la pipì durante il sonno, anche se comunque capitavano episodi in cui perdeva il controllo. Alcune settimane fa ha avuto un brutto raffreddore con tosse durante la notte e pipì incontrollate. Ora da una decina di giorni sta benissimo eppure fa costantemente la pipì al letto. Di giorno non capita mai, quindi non credo sia un'infezione, e non si lamenta per nessun dolore. Cosa fare? E´diseducativo rimetterle il pannolino in attesa di nuovi equilibri? E´un problema psicologico e come posso aiutarla?

Per la ricomparsa di enuresi notturna (pipì a letto durante il sonno) si tranquillizzi: la malattia ha slatentizzato un sistema che non era ancora completamente maturo. Infatti, la piccola non aveva ancora acquisito il totale contenimento notturno. E questo non per sua volontà o per vostra incapacità, ma perché per non fare la pipì a letto quando si dorme e, quindi, non si è coscienti, non c'è bisogno della volontà (perché appunto si è in-coscienti nel sonno), ma è necessario che si produca un ormone (detto anti-diuretico o adiuretina) ad un livello tale (sufficiente) da ridurre la produzione di urina a gocce. In questo modo un adulto, come un bambino, può restare senza urinare anche per 7-8 ore.

La produzione di questo ormone comincia alla nascita, ma un livello sufficiente verrà raggiunto con una grande variabilità individuale, molto legato alla genetica. Padri o madri, ma anche zii, che hanno "fatto pipì a letto" fino a 6, 8 o 10 anni, possono trasmettere questo ritardo fisiologico di maturazione nella progenie. A 4 anni, come nel suo caso, il 30% dei bambini sani ancora bagna la notte!

Alla domanda, "perchè prima sembrava aver raggiunto questa 'maturazione' ed ora di nuovo bagna il letto la notte?", possiamo affermare che il sistema era sì giunto a maturazione, ma che evidentemente la quantità di ormone prodotto non era ancora adeguato, così che un evento "disturbante" ha rimesso di nuovo tutto in discussione. E' chiaro che anche motivi psicologici o di semplice passaggio evolutivo, possono condurre a regressione, così come un'ansia da prestazione indotta inconsciamente dal genitore preoccupato o problematiche familiari protratte, potranno ripercuotersi sul sistema e perpetuare la condizione enuretica. Soprattutto se la ripresa è quasi quotidiana, bisogna ammettere che alla base c'è pur sempre una inadeguata produzione di ormone antidiuretico.

Come aiutare il bambino? Non facendogli pesare una condizione di cui non ha colpa né possibilità e volontà di poterla gestire. La notte si dorme e non si può comandare/regolare la diuresi! Bisogna anche evitare che il bambino si svegli nel bagnato, perché è un evento frustrante! Pertanto, non c'è dubbio che in questi casi il genitore dovrà tranquillizzare il piccolo e chiedergli di indossare una mutandina-pannolino.

Ognuno di noi potrà comprendere se ci sono comportamenti ansiogeni o disturbanti la quiete del piccolo, sui quali eventualmente agire. Anche le modalità con cui talvolta un genitore affronta la malattia del bambino facendolo sentire un malato serio o in procinto di un evento avverso grave, possono influire sulla stabilità emotiva del piccolo e indurre fenomeni comportamentali anomali. Classico è l'atteggiamento di terrore del genitore di fronte ad un figlio con la febbre alta magari protratta nei giorni. Se un bambino percepirà di essere vissuto sull'orlo di un evento avverso grave, potrà sviluppare un'ansia significativa che potrebbe manifestarsi con un ventaglio di sintomi come l'enuresi, un'iperattività afinalistica, impulsività, difficoltà di concentrazione, irritabilità, apatia, logorrea, ansia da separazione, crisi di pianto, sonno disturbato, incubi, iperfagia o riduzione dell'appetito, stipsi, dolori addominali, fino alla possibile somatizzazione con comparsa di eczemi e orticarie o abbassamento delle difese immunitarie.

Alla luce di quanto detto, in ogni caso, ritengo che se il genitore non ha cominciato a trovare al mattino il pannolino del bambino sempre asciutto, sia deleterio per la sua serenità toglierglielo la notte. Diverso è, ovviamente, l'atteggiamento da adottare durante il giorno allorquando un bambino di 2-3 anni avrà ben imparato a gestire la pipì e la cacca, per cui potrà fare a meno di indossare pannolino.

	L'Enuresi notturna la pipì a letto
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DEFINIZIONE
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Con la parola "enuresi" definiamo il passaggio involontario di urine durante il sonno più di una volta al mese. L'enuresi è un fenomeno molto comune: a 3 anni il 40% dei bambini ha enuresi a 4 anni il 30% a 5 anni il 20% a 6 anni il 10% a 8 anni il 7% a 12 anni il 3% a 18 anni l'1%. L'enuresi si si potrebbe considerare "normale" fino all'età in cui il controllo minzionale notturno potrebbe non essere ancora stato acquisito, ovvero fino a 5-6 anni. Crescendo in età, come si vede dalle percentuali, l'enuresi tende a risolversi spontaneamente anche se lo 0,5% degli adulti potrebbe ancora non aver risolto il problema. Seppur si possa ritenere "normale" l'enuresi fino a questa età, bisogna sempre prendere in considerazione che questo evento, anche se vissuto in un contesto familiare accogliente, viene sempre interpretato dal bambino e ancor più dal ragazzo e dall'adolescente, come un evento frustrante e che lo rende diverso, per cui è sempre opportuno considerare attentamente il suo comportamento e la sua autostima, per evitare spirali psicologiche negative. I bambini che hanno enuresi più a lungo hanno spesso ereditato questa "caratteristica" dai genitori e questo ci fa comprendere la forte componente "ereditaria" del disturbo. Malattie dei reni o della vescica sono causa rarissima di enuresi. Poco frequenti, come responsabili, sono anche i disturbi emotivi, che invece possono comparire secondariamente se i genitori assumono nei confronti del bambino un "atteggiamento aggressivo" ritenendoli, a torto, responsabili del problema. Il bambino non va perciò considerato un malato! Il suo problema va valutato nella sua reale entità come un semplice ritardo della maturazione renale, vescicale e/o ormonale che, se affrontato serenamente, eviterà disagi e frustrazioni almeno nel bambino piccolo (sotto i 5 anni) affrontandolo e spesso risolvendolo con le misure appropriate all'età e alla condizione clinica che non è uguale per tutti.
LE CAUSE
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L’enuresi può essere suddivisa in: Primaria o primitiva: il bambino non è mai stato asciutto di notte; Secondaria o regressiva: il bambino, in precedenza continente, inizia a bagnare di nuovo il letto. L’enuresi primaria è spesso familiare-genetica, mentre la secondaria è spesso legata a conflitti psicologici insorti in una fase successiva (nascita fratello, inserimento in asilo, ecc.) anche se bisogna lasciare al medico la possibilità di valutare la presenza, seppur rara, di cause organiche.
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SEMPRE VA PREVENTIVAMENTE ESCLUSO:
Che non ci siano possibili cause organiche: che di giorno il bambino non si bagni che non vi sia gocciolamento di urina che il getto sia valido che non vi sia una infezione delle vie urinarie (IVU). Se vi sono i segni sopra riferiti sarà il clinico a considerare la necessità di un approfondimento della funzione neurologica vescicale Che non ci siano cause psicologiche: disturbi emotivi del bambino in seguito a conflitti intrafamiliari (specie carente accettazione da parte dei genitori) o, al contrario, bambini troppo amati, iperprotetti talmente da essere incapaci di assumersi responsabilità per se stessi; tentativo da parte del bambino di attirare attenzione (anche negativa); tentativo da parte del bambino di esercitare potere sui genitori; incapacità da parte dei genitori di porre limiti al comportamento negativo del bambino offrendogli supporto affettivo per i comportamenti positivi (attenzione). Nei gruppi 2, 3, 4 il comportamento enuretico viene ripetuto e strutturato perchè apporta vantaggi che agiscono di rinforzo positivo al comportamento negativo.
TRATTAMENTO
_____ sotto i 6 anni...
Sotto i 6 anni non è consigliato alcun trattamento farmacologico, ma si possono seguire i seguenti consigli pratici per l'educazione degli sfinteri: Cercare di non somministrare liquidi dopo cena. Far urinare il bambino prima di andare a letto. La punizione o l'umiliazione del bambino da parte dei genitori è assolutamente da proscrivere. Spiegargli cosa sta succedendo e perchè bagna la notte mentre i suoi compagni o fratelli non lo fanno. Svegliare il bambino durante la notte per portalo in bagno più volte talora non è utile perchè può generare in lui uno stato irritativo reattivo. E’ utile tentare ma, se mostra segni di insofferenza è preferibile interrompere questa prassi. Utile, durante il giorno, insegnare al bambino dei piccoli esercizi volti ad allenare la vescica a contenere una quantità superiore di liquido. A questo scopo e consigliabile abituarlo a interrompere il getto una volta iniziato o a riempire sempre di più la vescica prima di correre a vuotarla. Il bambino terrà un piccolo diario e si farà acquistare un bicchiere graduato per verificare e registrare le capacita vescicali di volta in volta raggiunte (“il record”). Normalmente la capacita vescicale iniziale (circa 150-200 cc) viene raddoppiata nel giro di 2-3 settimana. *Usare dei pannoli mutandina* per evitare che al mattino si svegli nel bagnato. Gratificarlo sempre per i record raggiunti!**
_____ sopra i 6 anni...
Sopra i 6 anni, se tutti i sistemi tentati sono falliti, si può tentare la TERAPIA FARMACOLOGICA, dopo ovviamente un approccio clinico adeguato al suo inquadramento: Farmaci analoghi dell’ormone antidiuretico (DDAVP) sono indicati soprattutto elle forme monositomatiche e spesso sono altamente efficaci simulando l'azione della vasopressina, l'ormone che regola la contrazione della diuresi di notte e che in questi bambini presenta bassi livelli. Il trattamento deve protrarsi al massimo per 6 mesi e deve essere ridotto con estrema lentezza. Alle dosi usuali gli effetti collaterali sono nulli. Si considereranno "responders" alla terapia coloro che avranno 6/7 notti asciutte/settimana; "partial responders" 6/5 notti asciutte/settimana, "non responders" 0/3 notti asciutte/settimana. Esistono altre terapie famacologiche a base di farmaci anticolinergici che potranno essere associati o utilizzati in alternativa alla desmopressina, ma sempre sotto controllo medico in quelle forme più complesse, soprattutto se associate ad iperattività vescicale.
SE AVEVA COMINCIATO A NON BAGNARE IL LETTO E POI RICOMINCIA...
Mia figlia ha ora 4 anni e da quest'estate le abbiamo tolto il pannolino durante la notte. Inizialmente è stato molto difficile per lei, ma da fine settembre sembrava che la maggior parte delle volte riuscisse a controllare la pipì durante il sonno, anche se comunque capitavano episodi in cui perdeva il controllo. Alcune settimane fa ha avuto un brutto raffreddore con tosse durante la notte e pipì incontrollate. Ora da una decina di giorni sta benissimo eppure fa costantemente la pipì al letto. Di giorno non capita mai, quindi non credo sia un'infezione, e non si lamenta per nessun dolore. Cosa fare? E´diseducativo rimetterle il pannolino in attesa di nuovi equilibri? E´un problema psicologico e come posso aiutarla? Per la ricomparsa di enuresi notturna (pipì a letto durante il sonno) si tranquillizzi: la malattia ha slatentizzato un sistema che non era ancora completamente maturo. Infatti, la piccola non aveva ancora acquisito il totale contenimento notturno. E questo non per sua volontà o per vostra incapacità, ma perché per non fare la pipì a letto quando si dorme e, quindi, non si è coscienti, non c'è bisogno della volontà (perché appunto si è in-coscienti nel sonno), ma è necessario che si produca un ormone (detto anti-diuretico o adiuretina) ad un livello tale (sufficiente) da ridurre la produzione di urina a gocce. In questo modo un adulto, come un bambino, può restare senza urinare anche per 7-8 ore. La produzione di questo ormone comincia alla nascita, ma un livello sufficiente verrà raggiunto con una grande variabilità individuale, molto legato alla genetica. Padri o madri, ma anche zii, che hanno "fatto pipì a letto" fino a 6, 8 o 10 anni, possono trasmettere questo ritardo fisiologico di maturazione nella progenie. A 4 anni, come nel suo caso, il 30% dei bambini sani ancora bagna la notte! Alla domanda, "perchè prima sembrava aver raggiunto questa 'maturazione' ed ora di nuovo bagna il letto la notte?", possiamo affermare che il sistema era sì giunto a maturazione, ma che evidentemente la quantità di ormone prodotto non era ancora adeguato, così che un evento "disturbante" ha rimesso di nuovo tutto in discussione. E' chiaro che anche motivi psicologici o di semplice passaggio evolutivo, possono condurre a regressione, così come un'ansia da prestazione indotta inconsciamente dal genitore preoccupato o problematiche familiari protratte, potranno ripercuotersi sul sistema e perpetuare la condizione enuretica. Soprattutto se la ripresa è quasi quotidiana, bisogna ammettere che alla base c'è pur sempre una inadeguata produzione di ormone antidiuretico. Come aiutare il bambino? Non facendogli pesare una condizione di cui non ha colpa né possibilità e volontà di poterla gestire. La notte si dorme e non si può comandare/regolare la diuresi! Bisogna anche evitare che il bambino si svegli nel bagnato, perché è un evento frustrante! Pertanto, non c'è dubbio che in questi casi il genitore dovrà tranquillizzare il piccolo e chiedergli di indossare una mutandina-pannolino. Ognuno di noi potrà comprendere se ci sono comportamenti ansiogeni o disturbanti la quiete del piccolo, sui quali eventualmente agire. Anche le modalità con cui talvolta un genitore affronta la malattia del bambino facendolo sentire un malato serio o in procinto di un evento avverso grave, possono influire sulla stabilità emotiva del piccolo e indurre fenomeni comportamentali anomali. Classico è l'atteggiamento di terrore del genitore di fronte ad un figlio con la febbre alta magari protratta nei giorni. Se un bambino percepirà di essere vissuto sull'orlo di un evento avverso grave, potrà sviluppare un'ansia significativa che potrebbe manifestarsi con un ventaglio di sintomi come l'enuresi, un'iperattività afinalistica, impulsività, difficoltà di concentrazione, irritabilità, apatia, logorrea, ansia da separazione, crisi di pianto, sonno disturbato, incubi, iperfagia o riduzione dell'appetito, stipsi, dolori addominali, fino alla possibile somatizzazione con comparsa di eczemi e orticarie o abbassamento delle difese immunitarie. Alla luce di quanto detto, in ogni caso, ritengo che se il genitore non ha cominciato a trovare al mattino il pannolino del bambino sempre asciutto, sia deleterio per la sua serenità toglierglielo la notte. Diverso è, ovviamente, l'atteggiamento da adottare durante il giorno allorquando un bambino di 2-3 anni avrà ben imparato a gestire la pipì e la cacca, per cui potrà fare a meno di indossare pannolino.